El Trastorno de Pánico (T. de P.) continúa siendo una afección frecuente en nuestros días, por lo cual es un motivo recurrente de consulta psiquiátrica y psicológica.
Este artículo es una versión resumida del capítulo de Mensajes del Cuerpo (2006) que se encuentra publicado en esta Web en el link de libros. En él se desarrolla ampliamente el producto de nuestra investigación donde exponemos los principales significados psicológicos del trastorno de pánico.
Si bien la medicación tiene una acción inmediata eficaz, la recurrencia o la cronicidad es una posibilidad frecuente si no se llegan a comprender y modificar las angustias que están comprometidas en su aparición.
Para el diagnóstico psiquiátrico y su tratamiento seguimos insistiendo en la evaluación profesional, ya que hay muchos diagnósticos erróneos y hasta automedicación que confunde los síntomas y aumenta la angustia de quienes la padecen.
En el capítulo antes referido encontrarán los síntomas detallados del diagnóstico psiquiátrico y pautas generales de medicación, muchas de las cuales hoy tienen cambios o matices fruto del avance en los desarrollos de la psicofarmacología.
El Pánico como Afecto
El Pánico se define como: un “terror grande sin causa ni justificación, un miedo súbito y excesivo”. Relativo a Pan –“fiestas pánicas”. “Derivado del griego, terror causado por Pan, divinidad silvestre a quien se le atribuían los ruidos de causa ignota oídos por montes y valles”. “Derivado del griego panikon, terror causado por “Pan”. “Pánico” proviene de «Pan», cuyo significado es «todo», totalidad”.
Debemos destacar en primer lugar que el Pánico es un afecto y como todo afecto es algo que «nos afecta», que lo sentimos y podemos reconocerlo, es al mismo tiempo una descarga somática con las sensaciones ya mencionadas (síntomas cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, sudoración, etc.,) y una vivencia que se la describe como un gran temor, un miedo a morir, enloquecer o perder el control. Todo esto en una intensidad enorme y paralizante.
El Pánico es un afecto que comparte aspectos con el miedo, el terror, el susto, el horror, el espanto; pero aunque integrante de este grupo afectivo, posee cualidades específicas que lo diferencian.
También se diferencia de otros estados afectivos, (angustia y fobia). Es en estas diferencias que nos basamos para buscar significación específica.
De la misma manera que en los otros afectos, existe un pánico normal cuando la vivencia afectiva surge como reacción ante situaciones objetivas de peligro extremo (un incendio, un terremoto) o subjetivas (pánico a las alturas), pero en estos casos la descarga afectiva se inicia con la situación que la genera y acaba cuando la misma cesa.
En el T. de P., que definimos como enfermedad, el afecto se desencadena en el mayor porcentaje de los casos en forma inesperada y recurrente, lo que permite identificar su cualidad patológica. En un mínimo porcentaje en el que hay una situación «aparentemente desencadenante», la desproporción entre la situación y la vivencia afectiva es de tal magnitud que también nos permite catalogarlo de T. de P.
¿Por qué la vivencia afectiva y la descarga somática es tan grande?
Para la teoría psicoanalítica los estímulos inconscientes pueden acceder a la conciencia bajo tres formas: a) procesos de pensamiento (que se exteriorizan en palabras), b) afectos, c) acciones. Estos tres registros guardan entre si una relación al estilo de los vasos comunicantes, cuando una cualidad expresiva aumenta, otra disminuye. Por ejemplo, cuando se logra una descarga por el proceso de pensamiento o la acción verbal, como un insulto o una acción muscular agresiva, el afecto «enojo» disminuye. A la inversa cuando nos callamos o «reprimimos» la descarga de acción, sentimos que “explotamos por dentro”, porque la vivencia afectiva es máxima.
En el Ataque de Pánico (A. P.) el pensamiento y las acciones están abolidos por lo que la descarga afectiva es a plena cantidad. En el A. P., la persona queda paralizada, sin saber qué hacer y la inhibición de la descarga motriz es total. Esta descarga afectiva a “plena cantidad” posibilita que el paciente tenga total conciencia de la descarga somática corporal, que en estados afectivos de menor intensidad, pasa desapercibida. Esto no ocurre solamente con el Pánico: todos los estados afectivos que se descargan a plena cantidad por estar inhibidas las otras vías de salida, hacen que la conciencia que tiene el Yo de la descarga somática, sea mayor. Esta intensidad tan grande lleva a que se defina como “ataque”.
La palabra “ataque” viene de «atado», es como si la persona quedara atada a una angustia o a un miedo intenso que lo deja paralizado, sin posibilidad de acción, ni verbal ni muscular.
En el A. P. como la persona no pierde el conocimiento, la vivencia es peor todavía, porque el paciente está lúcido pero paralizado para otras vías de descarga, diríamos que está totalmente inundado por la percepción de la descarga somática del afecto que está viviendo y el pensamiento de terror, descontrol o muerte. La persona tiene clara conciencia del afecto, lo que no sabe es por qué le pasa. El paciente queda con la memoria emotiva de esta vivencia afectiva, que se constituye en una huella traumática. Sabemos que la forma de recordar un afecto es re – sentirlo (volver a sentirlo), no se puede recordar un afecto con el pensamiento, pero ante el menor estímulo consciente o inconsciente, se desencadena nuevamente la crisis completa. Es por eso, que es importante la medicación después de la primera crisis, para que este proceso pueda abortarse y no se genere un círculo en el que el terror produzca más terror, desencadenando sucesivas crisis. El paciente se comportaría ante los acontecimientos traumáticos, como dice Freud, intentando prepararse, para que no lo encuentre desprevenido. Ese intento de preparación sólo puede hacerse generando la emergencia del recuerdo del suceso traumático. Esa evocación actualiza la descarga del afecto a «pequeña cantidad», pero la preparación falla porque esa pequeña cantidad inicia habitualmente el proceso y desencadena la descarga completa, o sea una nueva crisis.
¿Qué aspectos comparte la crisis de pánico con la angustia, el miedo, la fobia y en qué se diferencian?
La primera experiencia de angustia para Freud, es la angustia del nacimiento, expresión de los cambios que se operan en el medio interno y dejan como vivencia, la primera huella mnémica de peligro. Peligro ¿por qué? Por las tres angustias que se relacionan con el nacimiento: a) angustia “del adentro”, b) angustia “del tránsito” por el canal del parto y c) angustia por el mundo exterior. El nacimiento representa una experiencia en el cual no hay retorno, no se puede quedar atrapado durante la salida («angustia» está relacionada con «angostura») y por último miedo al afuera, al mundo externo, a lo nuevo y por lo tanto desconocido.
La angustia es un afecto, cuya expresión somática tiene su centro en lo cardiovascular y esto está relacionado con la acción motora justificada necesaria en el nacimiento. Si bien en el A. de P. la sintomatología cardiovascular está presente, hay otros elementos como el miedo a la locura, a la muerte, al descontrol. En la angustia no se observa este grado de paralización, aunque podríamos decir que el pánico en algunos aspectos es como una «angustia extrema».
Chiozza y Col. (1995), en su investigación sobre “Los significados inconscientes de la función tiroidea”, retoman ideas de Darwin y Dumas, para definir y precisar las características del miedo y su forma activa y pasiva. Cuando el miedo es pasivo, la descarga somática lleva al músculo a la hipotonía, a tal punto que puede llegar al desmayo, la depresión de conciencia, la bradicardia y la relajación de esfínteres. Si el miedo es activo, como la persona se prepara para la lucha, se da la hipertonía, el aumento del estado de alerta con el aumento de la capacidad de conciencia, la piloroerección, taquicardia y la contracción de esfínteres. La expresión afectiva del miedo, comparte con el A. de P. aspectos tales como la vivencia atemorizante, pero lo muscular en el miedo es importantísimo porque define estas dos posibilidades: ataque (miedo activo) o huida (miedo pasivo). En el caso del A de P se da una situación intermedia: están los elementos para una reacción activa porque el individuo está alerta, pero paralizado (aunque sin llegar al desmayo) como en el miedo pasivo. Termina imponiéndose la paralización o sea la forma de miedo pasivo, porque el individuo no logra canalizar su estado de alerta en acción. Para hacer una acción de defensa (cuando es posible) además hay que saber de qué y en estas crisis no se sabe. La persona siente terror, pánico, no sabe a qué y por lo tanto no sabe lo que tiene que hacer. Esto es una diferencia con el miedo, porque el miedo siempre es miedo “a algo”, que puede llegar a tener tal grado de identidad como para constituirse en una fobia. El pánico es en cambio, un terror sin nombre. Comparte con el miedo y la fobia la vivencia de amenaza y de peligro, pero en el T. de P. no termina de configurarse un objeto o una situación identificable. Comparte con la angustia la expresión somática y la vivencia de estar «atado y apretado» en ese estado afectivo y no poder separarse de él.
Decíamos que la experiencia del nacimiento constituye la primera vivencia de angustia, como expresión y respuesta al impacto de estímulos internos (por todos los sistemas orgánicos que se ponen en funcionamiento por primera vez) y los intensos estímulos externos a los que se somete el bebe al cambiar del medio uterino al ambiente exterior. Es un momento de vulnerabilidad e indefensión extrema, en el cual si en un corto tiempo no aparece «otro» que realice los cuidados necesarios, la vida corre peligro. Esos cuidados afectivos y físicos, representan los primeros lazos del mundo externo. Esta primera experiencia de angustia queda «reprimida», pero se reactivará a lo largo de la vida como señal de peligro, ante determinadas situaciones, resignificando la huella dejada por aquella primera experiencia.
¿Qué vivencia podría tener el bebé si esos lazos no se establecieran?, ¿podríamos pensar que antes de llegar a la muerte, el bebé podría experimentar “pánico”? Se podría pensar que sus descargas somáticas se acrecentarían por sus necesidades vitales y por el progresivo aumento de la angustia ante la falta de repuesta a los estímulos. Al mismo tiempo su movilidad física es extremadamente limitada para proveerse nada por sí mismo, por lo que aparentemente «libre» (en contraste con el atrapante mundo fetal), experimenta su primera ruptura con un lazo continente. Si este lazo no se re – establece y re – encuentra pronto en el mundo externo, el bebé queda a merced del desamparo. La Crisis de Pánico del adulto, podría resignificar también ese momento arcaico, cuya huella habría quedado más o menos marcada según las vicisitudes del momento del nacimiento. «Reprimida» al igual que la angustia, afloraría ante toda pérdida abrupta de lazos afectivos como sucede al nacer. Recordemos además la frecuente asociación del A. de P. con agorafobia (miedo a los espacios abiertos), lo que reafirmaría la idea, de que el “pánico” se produciría en el mundo, cuando no se re – encuentra rápidamente un lazo que asegure la supervivencia. El mundo sin «otros» resultaría abrumador y terrorífico. Esta hipótesis de una primera experiencia de pánico o de angustia extrema pos natal, quedaría también reprimida y tendría una resignificación posterior, en las situaciones en la que la angustia no alcanza para expresar lo terrible de la vivencia.
Una propuesta para el significado específico inconsciente de la Crisis de Pánico
Freud (1921) en “Psicología de las masas y análisis del Yo”, habla del Pánico en un capítulo dedicado al estudio de las masas, con una alta cohesión de lazos libidinales, como por ejemplo el Ejército y la Iglesia, masas intensamente unidas por lazos muy fuertes, con una figura central (en el Ejército el Comandante y en la Iglesia, el Papa y Dios).
Dice Freud, que la cohesión está en relación con la figura central, pero en una relación importantísima también con los lazos de hermandad, entre todos los subalternos a esta figura central, que los hace sentir total y absolutamente cohesionados entre sí, a tal punto que es como si fueran un solo cuerpo (esto se ve más en la Iglesia que en el Ejército). Nos parece importante destacar como lo señala Freud, que la fuerza de los lazos afectivos son dobles: con el conductor de las masas y con los otros individuos que la componen. Pero “el principal fenómeno de la psicología de las masas, es la falta de libertad del individuo dentro de ella”. O sea que en favor de la pertenencia y el sostén que le proporciona el grupo, la persona pagó al precio de la renuncia a un cierto grado de libertad individual. Pensamos que estar integrado a una estructura o a un grupo es “pertenencia” y si a eso le sumamos los fuertes lazos afectivos, se entiende que funcionen como sostén y soporte de algún aspecto de la identidad. El sostén de la identidad será de aspectos más centrales o esenciales, según el peso que tengan en la constitución de la personalidad. No es lo mismo la religión que profese un individuo, que el club deportivo del cual es hincha. Podemos hacer extensivos estos conceptos a grupos de pertenencia, en los cuales la persona tiene una identidad, que en gran parte está sostenida por el conjunto de individuos.
Como dice Freud, un creyente solo, no se siente solo, como un soldado solo, tampoco se siente solo, es por eso que resalta la fuerza de los lazos libidinales (aunque no esté en ese momento en funciones o en un templo), siente que pertenece a una estructura que lo contiene y lo ampara de una manera muy fuerte. Siguiendo esta propuesta, podemos pensar que la masa primaria central donde una persona desarrolla fuertes lazos afectivos, es la familia. Hay contextos culturales en los que la pertenencia a una determinada familia, opera afectivamente en una persona con tanta fuerza como la descripta por Freud en el Ejército o la Religión. La familia occidental típica, es la reunión en torno a la figura del padre y fuertes lazos entre los hermanos, que son sostén afectivo y cohesivo de la estructura.
Freud dice que en una masa con alta cohesión de lazos libidinales, se produce Pánico por dos situaciones: porque el peligro que los amenaza a todos es enorme lo que no permite sostener los lazos libidinales, o por la caída o “la pérdida en cualquier sentido del conductor” de la masa, como por ejemplo “no saber a qué atenerse sobre él, basta para que se produzca el estallido”.
Los peligros según Freud rápidamente rompen las cohesiones de las masas cuando la unión entre ellas es muy lábil. Por ejemplo, en un espectáculo público si pasa algo, es “sálvese quien pueda” y poco importa lo que le sucede al otro; pero en cambio un soldado está en batalla y al mismo tiempo que está defendiéndose del enemigo, está protegiendo al compañero. La solidaridad para afrontar el apremio de la vida y la supervivencia, es de enorme importancia y además se refuerza la identidad y el sostén personal cuando sentimos que lo que hacen al otro es como si me lo hicieran a mí. El amor a Dios es tan importante como el amor al prójimo, la subordinación es tan importante como proteger mi vida y la del otro. La fuerza más grande para Freud se da en la religión, porque cree que es más fácil quebrar a un ejército que a un grupo religioso.
La propuesta del significado del trastorno fruto de la investigación sería que: “el pánico no aparecería por una situación concreta, sino por la pérdida en forma brusca e inesperada del soporte de los lazos afectivos, pérdida a lo que nosotros integramos el sentimiento de peligro de aspectos centrales de la identidad, la pertenencia, y por lo tanto la integridad”.
Si la pérdida de los lazos afectivos, por su función de soporte expone a una persona a tal grado de vulnerabilidad, se entiende la gran descarga somática similar a la angustia extrema que se produce. Además si está en juego algún aspecto de la identidad la pertenencia o la integridad, las representaciones mentales, de temor a la locura, el descontrol o la muerte son concordantes con el riesgo en que la persona siente que se encuentra.
La persona en “Crisis de Pánico” expresaría un terror cercano a la despersonalización, a la resignificación del “desamparo primordial”, a dejar de ser quién es o a no saber quién es. A diferencia del fóbico, que se calma con un objeto o persona acompañante porque tiene identificado el motivo de su temor, en el A. de P. nada sustituye a la «red» de contención perdida, porque se quebró toda una estructura que simbolizaba para el sujeto, una función de sostén. Si recordamos lo que Freud decía en cuanto a la renuncia de la libertad individual, en función del beneficio de integrar una masa o grupo, al caer el grupo y los lazos que lo unían a él, la persona se reencuentra con esa libertad perdida, pero no sería la libertad de la autonomía y del autosostén, sino la libertad de la soledad y el vacío. La libertad del individuo que al quedar solo, perdió aspectos de su identidad y pertenencia, se siente aterrado de perder además, su integridad psicofísica. Si integramos una posible intención inconsciente del ataque, relacionada con su significado de “atado”, podríamos pensar que el paciente con pánico necesitaría desesperadamente algo que lo «ate», que lo sostenga, que le devuelva el lazo perdido y la vivencia re-aseguradora que eso implica.
¿Qué aporta nuestra cultura para favorecer y facilitar el trastorno de pánico?
Desde hace décadas venimos asistiendo a la desintegración de la familia. Las nuevas estructuras familiares no tienen la fuerza de contención de los lazos afectivos de las familias de antaño. Son estructuras claramente lábiles donde la cohesión se pierde rápida y fácilmente, para formar otra u otras estructuras tanto o más lábiles que la anterior. Ha caído la figura patriarcal central y se han debilitado los lazos de hermandad. Fernández, S., y otros destacan la importancia de “la pérdida de otras redes de contención tales como: el barrio, las sociedades de fomento, el almacén”. Las organizaciones estructurales de otro tipo o masas de cohesión, también han sufrido grandes modificaciones. Gran parte de los líderes, en cuanto figura de respetable subordinación, se han ido develando en dictadores, corruptos o estimuladores de guerras o enfrentamientos y no de paz y solidaridad. La globalización es de alguna forma, masificación, sin red de contención afectiva. Las redes de la tecnología, que irónica y siniestramente así se llaman «estar conectados en red», conectan pero no contactan. ¿Qué lazos afectivos de sostén pueden formar millones de computadoras en red? Poder conectarse con millones es en el fondo no conectarse íntimamente con nadie, porque además esa forma de relacionamiento fomenta el anonimato. “Diluida en el caos indiferenciado y sin límites..., nuestra época pone en crisis su propia realidad corporal, por fin su propia identidad”. Esos millones de otros que no puedo saber quiénes son, sino que apenas sé quiénes dicen ser, en sistemas financieros que caen, en que deberían cuidar nuestro patrimonio, la desconfianza e inseguridad creciente, favorecen el desarrollo del individualismo. El desamparo inicial de la vida, “tiene su especularidad en la cultura porque se ha perdido las redes sociales que ayudan al sujeto y que serían de soporte identificatorio”. Una cultura que descorporifica al ser humano, tiende a descuartizarlo psicológicamente, causándole un dolor oculto que lo lleva a buscar soluciones narcotizantes para tratar de apaciguar ese sentimiento de muerte en vida”. Se ha ido perdiendo la vivencia de solidaridad, de hermandad y nuestros semejantes son como una amenaza, por ser potenciales competidores a la hora de sobrevivir. No es casual que el A. de P. sea un fenómeno de las ciudades y cuanto más grandes y más tecnificadas, con mayor nivel de alienación, a favor del consumismo, del éxito y la imagen, mayor prevalencia de la enfermedad. El pánico es la expresión del ser humano actual, que como un síntoma individual y como un emergente social, denuncia el terror paralizante en el que está quedando sumergido, por la pérdida de lazos afectivos que lo sostengan, por estructuras que lo contengan. Todo este impacto social es tan intenso, como cada vez son más débiles los lazos afectivos de las etapas tempranas del desarrollo. El impacto de todo lo anteriormente referido, recae sobre personas con un Yo «frágil», con identidades y pertenencias muy precarias. Inmersos en este contexto social, cualquier acontecimiento personal que implique una pérdida de contención y que resinifique la vulnerabilidad inicial, podrá expresarse en una crisis de pánico.
El pánico de María
María tiene 40 años, es soltera y sin hijos y sin más familia que su madre y una amiga con la cual vive.
Es docente, está vinculada a la educación de nivel terciario en un medio privado y la función que desempeña en estos últimos años, es administrar aportes que recibe de importantes fundaciones, para concretar proyectos culturales y científicos.
Desde hace un tiempo, nos cuenta, que estas concreciones no están a la altura de las expectativas de las fundaciones, por lo tanto se ha dedicado a ir a más, poniendo en riesgo la calidad de sus proyectos, como también el dinero con el que cuenta para hacerlos. Todos estos intentos son en vano y es así que cada vez se sumerge en nuevos fracasos, quedando con una realidad laboral y económica muy crítica.
Hace tiempo que no se sentía bien, empezaron diferentes miedos que no sabía cómo explicar, pero angustiada y mal anímicamente, intenta un nuevo proyecto con financiación de amigos más la suya propia, intentando recobrar así el respeto que siente que había ido perdiendo, algo que “le dé gloria y la haga pasar al frente”, pero nuevamente resulta un gran fracaso. Invirtió todo lo que tenía: su casa, su auto, sus ahorros y también ahorros de sus amigos. Quedó con innumerables deudas y con muy mala relación con la gente de su entorno. A pesar de que se considera una mujer capaz, no encuentra cómo solucionar sus problemas, cómo pagar las deudas y enfrentar a los que le reclaman por el dinero perdido. Pierde su trabajo y a casi todos sus amigos; empieza a tener dificultades para salir de su casa, cada vez más importantes. La inunda una profunda vergüenza y evita ver a la gente a quien le debe dinero, porque teme que si los encuentra, puedan insultarla o agredirla. En cierta oportunidad que tiene que salir, siente por primera vez y en forma brusca, un sinnúmero de síntomas: palpitaciones, sudoración, sensaciones de temor y de quedar paralizada por el miedo que siente. Se inician allí sus crisis de pánico María nos cuenta: “yo no quiero vivir así como vivo, yo quiero la vida pero no sé cómo cambiar, me siento quebrada moral y profesionalmente, me siento desbastada”.
Ya en el primer año de tratamiento, se ven diferentes avances donde los más notorios son la posibilidad de venir sola a las sesiones y realizar pequeños trayectos en ómnibus. En el segundo año de tratamiento, habiendo retomado paulatinamente su relacionamiento con el mundo académico, realiza una presentación pública de uno de sus trabajos y comienza a reinsertarse cada vez más, a sus actividades laborales. Va dejando progresivamente los fármacos por indicación médica, y al tercer año de tratamiento interrumpe el mismo por sentirse bien. Sin ninguna medicación no tuvo crisis de pánico desde un año y medio antes de la interrupción. Por la condición pública de su actividad, sabemos que se mantiene hasta hoy laboralmente, reinsertada a su grupo de pertenencia.
¿Cómo podemos comprender las crisis de pánico de María?
María vivió la mayor parte de su vida adulta, inmersa en un grupo cultural, en el cual había logrado un lugar de responsabilidad y destaque, lo que le había valido lazos afectivos y respeto. Este grupo representaba para ella aspectos importantes de su identidad y pertenencia. Necesitada y deseosa de mantener ese lugar, se exigió más allá de sus posibilidades, poniéndose en riesgo ella misma y a otros. Esta última actitud, que además culminó con un fracaso, sería el equivalente a la pérdida del sentido de «cuerpo», donde se debe en un grupo o masa, cuidar de sí mismo tanto como de los otros. Podríamos pensar que María jugó un individualismo que le valió como castigo y condena, el rechazo de su entorno. Junto con su fracaso cayó todo su soporte de sostén: pérdida de amigos (lazos afectivos), pérdida económica propia (autosostén, autonomía), pérdida económica de otros, culpa y vergüenza (herida narcisista). A una edad media de su vida, María pierde bruscamente su mundo y todo lo construido.
Estar en el mundo, era para María en un tiempo, estar sostenida en una identidad y pertenencia que la hacía sentir feliz y orgullosa, hoy se siente una extraña y es vista como tal, por los que antes la hacían sentir “una de ellos”. Aparece así el pánico como la expresión de su desvalimiento, indefensión, pérdida de identidad y pertenencia. Incluso hasta su posibilidad de sobrevivir, que si no fuera por el lazo materno y su amiga, estuvo en riesgo. Creemos que en parte estas ligazones operaron como un sostén que evitaron un derrumbe peor.
La evaluación diagnóstica inicial y el proceso terapéutico le permitieron comprender a María lo que expresaba en sus crisis, así como también su cuota – parte de «responsabilidad» en lo sucedido, para encarar cambios que implicaban aspectos más profundos de su historia y su personalidad.
En todos los pacientes, el significado específico de cualquier trastorno y como en este caso, el que proponemos para los Ataques de Pánico, deben integrarse a su historia y su personalidad. Entender la significación de cualquier síntoma, no puede ser un hecho aislado. La tarea analítica ahondará en la resignificación histórica del mismo y en las circunstancias actuales, que a modo de series complementarias, culminan en una expresión sintomática.
En el link de Presentaciones, encontrarán los conceptos fundamentales en su versión en Power Point.
Gladys Tato