INTRODUCCIÓN:
Hay muchas formas de abordar clínicamente al cuerpo y por lo tanto muchas clínicas de cuerpo entre las que se encuentra la Clínica Psicológica. El cuerpo puede a su vez ser abordado en la clínica psicológica desde diferentes perspectivas, una de las cuales es la clínica psicoanalítica, a la que voy a referirme.Toda disciplina tiene una especificidad que está acotada y guiada por el instrumento que utiliza para “conocer” la realidad. En la clínica psicoanalítica la palabra es el vehículo privilegiado de comunicación. Pero no sólo “escuchamos” lo que el paciente verbalmente dice, tampoco él nos dice sólo con la palabra, aunque actuamos terapéuticamente con lo “verbalmente interpretado”. La clínica psicológica psicoanalítica comprende también un sustento teórico que a mi entender se define en su especificidad por: a) la teorización de “lo Inconsciente”, b) la comprensión de esa vida anímica inconsciente en sus diferentes expresiones patológicas, c) una organización metapsicológica que la hace comprensible y transmisible científicamente. Resumiendo: diríamos que la clínica psicológica psicoanalítica del cuerpo, intentaría comprender los significados inconscientes de las expresiones corporales, tanto del cuerpo sano (gestualidad, juego, acción) como enfermo (trastorno de la forma, función o desarrollo) El tratamiento psicológico de pacientes con afecciones orgánicas, es hoy (más allá de las dificultades técnicas y las diferencias teóricas) una realidad de nuestro quehacer como psicoanalistas. Desde sus orígenes la clínica psicológica psicoanalítica abordó el material somático de las alteraciones corporales, infiriendo un significado inconsciente o conflicto sexual y denominando a este tipo de perturbación histeria.
Posteriormente el mismo Freud, se interesó en el posible significado de las sensaciones corporales anormales, haciendo sus primeras propuestas sobre la hipocondría y abriendo así la posibilidad de otros significados inconscientes donde no estaba comprendida exclusivamente la sexualidad. (16h) Los conocimientos que Freud fue desarrollando del narcisismo lo llevaron a decir que el estudio de la enfermedad orgánica es uno de los caminos expeditos para aproximarnos al conocimiento del narcisismo. (16 f)
En el historial de Dora, Freud investiga la comprensión simbólica de un gran número de expresiones patológica, llegando incluso a pensar la apendicitis de Dora como un equivalente simbólico de embarazo. (16c)
La preocupación del psicoanálisis por la comprensión de la enfermedad orgánica recrea significativamente su historia, ya que “desde el mismo momento en que se constituye el concepto de histeria, abre el campo de lo psicosomático al cuestionamiento”. (33 pág. 995) Es así que el psicoanálisis se enfrenta nuevamente al cuerpo, aparentando ser el síntoma orgánico un lenguaje tan incomprensible como en otra época fueron los síntomas somáticos luego comprendidos como histéricos.
¿Por qué es tan importante la clínica psicológica del cuerpo enfermo? La medicina convencional “causalista”, los avances en la medicina biológica o en el diagnóstico por imagenología aunque útiles no dan respuestas suficientes. Los conceptos de somatogénesis y psicogénesis, están actualmente perimidos, lo que obliga a ir más allá en la relación soma - psiquis antaño considerada un territorio de la filosofía. (23)
De la misma forma que la medicina “ve” cada vez más y mejor, la “psicología” ha ido “escuchando” cada vez más y mejor las diferentes formas de expresión simbólica de “lo inconsciente”. “El psicoterapeuta tiene mucho para hacer ante el paciente orgánicamente enfermo, pero para eso es necesario reformular y repensar las teorías para que una epistemología unitaria sostenga sus paradigmas, ítem esencial para quienes abordan terapéuticamente pacientes con patologías orgánicas. Será necesario también adecuar la técnica para ampliar el conocimiento que del paciente nos da la escucha, lo que modificará también la estrategia clínica y el recurso terapéutico de la interpretación que deberá ser el más adecuado a estas expresiones sintomáticas”. (42, pág. 17)
A todo lo anterior se suman las resistencias que se hacen sentir desde la medicina y desde el psicoanálisis. Desde la medicina porque ve invadido un territorio que considera suyo y herido el narcisismo de su omnipotencia para la cura; desde el psicoanálisis porque "nos veríamos privados del ultimo baluarte de que disponemos para lograr una transacción entre la necesidad de expresar y la necesidad de mantener inconcientes determinados conflictos". (1 pág. 976)
Es la conjunción de muchos factores lo que nos enfrenta a esta realidad de hoy: han cambiado las patologías, ha cambiado nuestro interés por las mismas, han avanzado nuestros conocimientos como para abocarnos a la investigación de diferentes modos de enfermar y también, porque cada vez son mas los pacientes que con afecciones orgánicas buscan ayuda en el psicoanálisis y esto algún sentido debe tener.
Todos somos personas y todos nos enfermamos, proponer que las expresiones somáticas son una forma de lenguaje implican el propio análisis y la historia per¬sonal, hecho que nos parece importante destacar, ya que todos compartimos el va¬lor que le conferimos a nuestro proceso analítico. Una particular mane¬ra de transitar la medicina nos llevó a vivir como una realidad cotidiana que "el hombre es por esencia una unidad armónica psicofísica, por su realidad existencial un cuerpo y por su cualidad de sentir y comprender: un psiquismo" (20 pág. 124), tanto en condición de salud como de enfermedad. Dice Freud "la re¬lación entre lo corporal y lo anímico es de acción recíproca" (16a. pág. 116) lo que es expresado similarmente por Lain Entralgo diciendo que todo lo psíquico tiene un corre¬lato orgánico y todo lo orgánico tiene un correlato psíquico. (21 pág. Il)
Esta perspectiva compromete también nuestro modo de ejercer y pensar el psicoanálisis, no tenemos un cuerpo, somos un cuerpo, que vive, ama, siente, sufre y es asiento y expresión de múltiples conflictos, siendo la enfermedad una de esas expresiones.
El presente trabajo contiene un recorrido por algunos conceptos teóricos fundamentales y replanteos técnicos, ya que son muchos los autores que coinciden en que los pacientes con una enfermedad orgánica si bien tienen cabida dentro deI psicoanálisis no son pasibles de la aplicabilidad de una técnica clásica u ortodoxa (5,9,24,etc.); o como planteaba Chiozza hace unos años, "la necesidad de crear el encuadre específico al tratamiento psicoanalítico del enfermo con una alteración somática, encuadre del que hoy carecemos". (9, pág. 237)
Como toda técnica, la psicoanalítica descansa sobre una teoría. Si bien nuestro marco de referencia es toda la teoría psicoanalítica, algunos puntos de la misma constitu¬yen nuestro principal apoyo. Hemos seguido y avalado por nuestra experiencia el camino de otros autores para fun¬damentar una posibilidad de comprensión psicoanalítica de la enfermedad, con la consiguiente aplicación terapéutica que este hecho implica.
Entender la significación inconsciente de todos los trastornos orgánicos e interpretarlos, es uno de los grandes aportes de la psicología psicoanalítica a la clínica del cuerpo.
CONSIDERACIONES TEORICAS QUE SUSTENTAN NUESTRA TECNICA
¿Qué concepción del hombre sustentan nuestros conocimientos?, esto es lo que Hans Kunz denominó Antropología Latente (29), y es a nuestro entender fundamental, preguntarnos si consideramos al hombre dividido en su esencia o no. Desde una perspectiva unitaria la esencia del hombre sería indivisible; ¿qué queremos decir con esto? que todo suceso existencial afecta la totalidad del individuo aunque se exprese preponderantemente en un área o en otra. Psiquis y soma serian las dos áreas expresivas a las que hacemos referencia. Sin embargo todos los trastornos serian unitariamente orgánicos y psíquicos en su constitución real y preponderantemente orgánicos o psíquicos en la efectiva cualidad de su operación. La enfermedad así concebida, no es ni psíquica ni orgánica, es simplemente un hecho vital que cualitativamente se expresa en forma preponderantemente orgánica o preponderantemente psíquica (21)
Lo psíquico y lo somático serian divisiones establecidas por nuestra conciencia que los separa porque los percibe como diferentes.
"De manera que todo aquello que desde un ángulo se percibe como forma, función, trastorno, evolución o desarrollos corporales, desde el otro es experimentado como una determinada fantasía, es decir como un significado especifico inherente a ese particular y existente material" (10, pág. 32)
Esta perspectiva en la relación psiquis-soma nos enfrenta con un problema epistemológico. Aunque aparentemente nos manejamos con una concepción unitaria del hombre, psiquis y soma son tomadas como dos realidades con existencias independientes diferentes y aisladas entre sí, como aisladas están las disciplinas que se ocupan de cada una de ellas, medicina y psicología. Las vinculaciones quedan referidas de una u otra forma a los conceptos de somatogénesis y psicogénesis tan arraigados a nuestra práctica diaria. Es por eso que todavía resulta difícil pensar en la enfermedad desde el psicoanálisis.
Según Chiozza, esta dificultad estaría en el psicoanálisis ya que Freud se revelaría en distintos, momentos de su obra con epistemologías diferentes, en algunas oportunidades sostiene la existencia de un representante psíquico de la excitación somática, teorización en la que soma y psiquis "existen" más allá de la conciencia y en otras oportunidades sus teorizaciones proponen que soma y psiquis son categorías que la conciencia establece en su contacto con la "cosa en sí" en última instancia incognoscible. (13)
¿Qué estatuto le confiere Freud a los procesos somáticos?
En 1938 a los 82 años Freud escribe Esquema del Psicoanálisis, y en él nos deja lo que enuncia como su segundo supuesto fundamental: "el supuesto de que unos procesos físicos o somáticos concomitantes de lo psíquico a los que parece preciso atribuir una perfección mayor, que a las series psíquicas, pues algunos de ellos tienen procesos conscientes paralelos y otros no. Esto sugiere de una manera natural, poner el acento, en psicología, sobre estos procesos somáticos, reconocer en ellos lo psíquico genuino y buscar una apreciación diversa para los procesos conscientes tal es la argumentación que el psicoanálisis se ve obligado a adoptar. Y este es su segundo supuesto fundamental, declara que esos procesos concomitantes presuntamente somáticos son lo psíquico genuino y para hacerlo prescinde al comienzo de la cualidad de conciencia" (16k pag.155/56)
De esta forma Freud, asimila lo psíquico genuino a lo somático. Es decir que cuando desde nuestra conciencia percibimos un hecho somático estamos percibiendo algo genuinamente psíquico pero cuyo significado no comprendemos, ya que nos dice que los procesos somáticos algunos poseen procesos conscientes paralelos y otros no. Los que poseen proceso paralelo consciente conocemos su significado, de los que no lo poseen lo percibimos como somático y su significado nos permanece inconciente. (13)
¿Qué posibilidades fantasmática tiene el cuerpo?
En Tres Ensayos de teoría sexual, Freud desarrolla el concepto de zona erógena, describe zonas de primacía, pero aclara que la propiedad de erogeneidad comprende a todas las partes del cuerpo y a todos los órganos internos (16d pág. 167) Así a cada zona corresponderán determinadas fantasías vinculadas a las vivencias de satisfacción, pulsional emanadas de dicha zona en su encuentro con el objeto. Expresa también que de las metas específicas de la pulsión podemos deducir la fuente.
Por lo tanto si hacemos extensión de este concepto a todas y cada una de las zonas corporales le corresponderán determinadas fantasías que serán propias de dichas zonas.
¿Qué posibilidades expresivas tiene el cuerpo?
En Estudios sobre la Histeria Elizabeth de R. Freud dice: que "Las piernas doloridas empezaron a "entrometerse" siempre en nuestros análisis"(16b, pág. 163)
Entrometerse, es la traducción de mitsprechen que literalmente quiere decir "intervenir en la conversación". En "Lo inconciente", a propósito de una enferma de Tausk alude a la existencia de un "lenguaje de órgano" (16h pág. 195)
Estos ejemplos configuran perspectivas diferentes de la expresividad corporal.
La histeria ha sido el prototipo por excelencia del simbolismo corporal, pero sabemos que si bien todo síntoma histérico es un síntoma orgánico, no todo síntoma orgánico es exclusivamente un síntoma histérico.
Podríamos pensar en diferentes expresiones simbólicas vinculada con una misma fuente inconciente: como al decir el giro lingüístico que alude a un órgano "a este persona no lo trago", atorarse en determinado momento de una conversación, hacer un cuadro funcional de disfagia, o tener un cáncer esofágico.
Podríamos preguntarnos ¿por qué la capacidad simbólica que le otorgamos al órgano cuando se habla de él se la negamos cuando es el órgano el que habla?
¿Cuál es la relación entre símbolo y lenguaje?
Según el diccionario se denomina “lenguaje” a cualquier procedimiento que puede utilizar el hombre para la intercomunicación aunque su sentido más propio sea el auditivo. (39)
No seria contradictorio con esta definición su uso asociado al "órgano", como lo empleara el propio Freud. (16h)
El órgano utiliza para la comunicación procedimientos propios inherentes a su capacidad simbólica. El síntoma es un procedimiento de comunicación del órgano, tan efectivo que la decodificación del mismo esta en la base del diagnóstico médico. ¿Estarán agotadas todas las posibilidades de comprender lo que los síntomas comunican?
Todo síntoma funciona como signo en su carácter de actualidad presente y perceptible, es un indicador de presencia, y está estrechamente vinculado al símbolo en su vinculación dialéctica presencia - ausencia.
El diccionario refiere del símbolo "en su origen objeto que se partía en dos como contraseña y para identificación posterior". (39)
Signo - símbolo, seña - contraseña, presencia -ausencia pares dialécticos, ecua¬ción simbólica que encierra una relación de sentido, cuya comprensión se vincula con la reunión de ambos elementos.
¿Qué es lo que nos autoriza a postular signos carentes de símbolos? ¿Cómo po¬demos negar la existencia del símbolo si solo se nos hace evidente cuando lo com¬prendemos, funcionando mientras tanto como un ausente?
Habitualmente se restringe el fenómeno simbólico al lenguaje, hecho sin embargo que los propios lingüistas objetan.
Todorov expresa que la relación entre el simbolismo y la lingüística es con¬tingente y expresa aún mas "pienso al igual que muchos que existe un simbolismo no lingüístico, o para ser más preciso el fenómeno simbólico no tiene nada propia-mente lingüístico, el lenguaje no es mas que su soporte" (38 pág. 15)
¿La significación simbólica posee carácter individual o universal?
Este aspecto fue objeto de permanente preocupación para Freud. Lorenzer hace un detallado análisis que muestra como el psicoanálisis hizo un transito desde el símbolo mnénico, pasando por el símbolo histérico, las acciones sintomáticas simbólicas, llegando al simbolismo verdadero.
Pasa en este recorrido de centrar la importancia en las asociaciones del paciente, para incorporar en la interpretación conocimientos aportados por otras fuentes del conocimiento para la comprensión de significados.
Deja el símbolo de ser "una mera posesión del individuo", para ganar terreno en los significados de carácter histórico, cuya comprensión trasciende lo indivi¬dual se enlaza con la cultura, los mitos, los usos del lenguaje (26 pag.36-39)
¿Qué propuesta adherimos para la comprensión simbólica de los síntomas somáticos?
En este aspecto, nosotros seguimos una propuesta muy específica que lo llevó a plantear a Chiozza en 1976, al síntoma orgánico como la "patología del afecto".
Freud decía que el verdadero motivo de la represión es impedir el desarrollo de un afecto penoso. En la enfermedad orgánica la represión se dirigiría directamente a atacar el desarrollo del afecto. Es así que Chiozza (1980) propuso que mientras en la neurosis y en la psicosis se conserva la integridad de los afectos, en la enfermedad somática el proceso defensivo puede, en ocasiones, alterar el equilibrio con el cual el montante de afecto inviste los distintos elementos de la clave, determinando que la descarga se realice de un modo que torna irreconocible la cualidad de ese particular afecto, y conduce a que la conciencia lo experimente como un fenómeno privado de toda significación afectiva. Esta forma de funcionamiento la consideramos "una parte de la personalidad que llamaremos patosomática... porque constituye una manera específica de enfermar psicoanalíticamente comprensible". (10 pág. 246)
Para Freud, el afecto es un ataque histérico universal y filogenéticamente heredado y además una descarga actual. Si bien la represión puede atacar la coherencia del afecto, no puede evitar su descarga; entonces nos preguntamos ¿por qué la descarga en ese síntoma somático y no en otro?; ¿por qué específica?; ¿de donde proviene la posibilidad simbólica?
Volvamos a Freud, a la herencia filogenética y al lenguaje arcaico como acervo disponible. Al final del historial de Elizabeth Von R. Freud (1893) expresa: "Pero yo sostengo que el hecho de que la histérica cree mediante simbolización una expresión somática para la representación de tinte afectivo es menos individual y arbitrario de lo que se supondría. Al tomar literalmente la expresión lingüística, al sentir la espina en el corazón "o la bofetada" a raíz de un apóstrofe hiriente como un episodio real, ella no incurre en abuso de ingenio (witzig), sino que vuelve a animar las sensaciones a que la expresión lingüística debe su justificación. ¿Cómo habríamos dado en decir, respecto del afrentado, que eso le clavó una espina en el corazón, si la afrenta no fuese acompañada de hecho por una sensación precordial interpretable de ese modo, y se la reconociera en esta? ¿Y no es de todo punto verosímil que el giro tragarse algo aplicado a un ultraje al que no se replica, se deba de hecho a las sensaciones de inervación frente al ultraje? ... es harto probable que todo eso se entendiera antaño literalmente y la histeria acierta cuando restablece para sus inervaciones más intensas el sentido originario de la palabra. Y hasta puede ser incorrecto decir que se crea esas sensaciones mediante simbolizaciones; quizás no haya tomado al uso lingüístico como arquetipo, sino que se alimenta junto con él de una fuente común". (16 b, pág. 193)
La descarga del afecto se produce como inervaciones que deben su origen al acto motor justificado en ocasión de la escena filogenética. Por ejemplo, en lugar de la vivencia del afecto «ignominia» frente al ultraje (afecto descargado en forma coherente), o «la espina clavada en el corazón» (giro lingüístico - descarga verbal), aparece una descarga a plena cantidad en un síntoma somático (infarto agudo de miocardio). La reconstrucción histórica-lingüística nos permite la comprensión del simbolismo del síntoma y el drama se nos devela pleno de significado. El significado insoportable emerge como lenguaje de órgano para ser psicoanalíticamente comprendido deviniendo así una historia pasible de ser interpretada y modificada. (40, pág. 56 –58)
CLINICA Y TECNICA
La técnica que aplicamos descansa sobre una teoría en permanente cambio y en permanente avance, por replanteos de sus conocimientos teóricos enfrentados a la clínica. Que una persona padezca una afección orgánica no define por sí sólo su condición de paciente y por lo tanto la indicación de terapéutica psicológica, porque sí así lo planteáramos estaríamos desconociendo la importancia de la demanda. Aunque cabe en este aspecto la aclaración inversa, padecer una afección orgánica no sólo no excluye la intervención psicológica sino que la habilita tanto como para realizar un proceso psicoterapéutico psicoanalítico como en cualquier otro paciente que lo demande. Hacemos esta aclaración porque las diferencias teóricas de las distintas escuelas psicoanalíticas, pautan también deferencias esenciales a la hora del “hacer”.
Todos nosotros estamos como persona involucrados en la posibilidad de enfermarnos en algún momento, y por eso hablamos de la atención psicológica comprendiendo todas las patologías y todas las personas, es decir tanto quienes en un momento padecen una afección como una forma expresar una crisis vital o quienes tienen la tendencia a expresarse reiterada y reincidentemente con el cuerpo.
Quienes consideran que el síntoma orgánico no posee ningún mensaje en sí mismo, evalúan los criterios terapéuticos considerando que la capacidad simbólica de un paciente se define por su fantasmática asociativa en un sentido neurótico. (28) Ponen énfasis en la función preconsciente del paciente y la psicoterapia estaría centrada en lo que se ha dado en llamar el hacer función preconsciente o prestarle representaciones al paciente (27) Desde esta postura además, la enfermedad es la expresión de un déficit simbólico, entonces a mayor afección menos intervención psicológica psicoterapéutica. Otros consideran la indicación terapéutica posible, porque un paciente enfermo “al reeditar el código visceral temprano a través de la cual instrumentan sus emociones, estas personas están emitiendo su señal de alar¬ma que convenientemente decodificada puede ayudarlos a llegar a obtener grandes beneficios en el tratamiento analítico" (25 pág. 852) Pero esta perspectiva de la decodificación de lo corporal no distingue entre las diferentes enfermedades orgánica deI paciente ya que no le atribuyen una fantasmática específica.
Quienes pensamos en un simbolismo corporal específico, trabajamos desde una perspectiva psicológica psicoanalítica integrando la comprensión e interpretación del síntoma somático, como integramos la comprensión de otros síntomas, adecuando algunos aspectos de la técnica como luego veremos.
No consideramos una limitación terapéutica el riesgo de muerte, porque no pensamos que existan diferencias con otras situaciones (psicóticas, melancólicas, etc.), que incluyen el riesgo de muerte y lo asumen como una posibilidad real integrada al trabajo analítico entre paciente y terapeuta. Pensamos que alejarse del trabajo clínico psicológico con pacientes en riesgo de vida por una afección orgánica, es comportarse como los que muchas veces critican la omnipotencia de los médicos, sin embargo la utilizan desligándose de la muerte y dejándola a su cargo. (36)
También pensamos que la elaboración de la muerte propia y el duelo del terapeuta juegan un papel importante en estos casos, tal como hemos publicado en otros trabajos. (38) (41)
MODIFICACIONES DE LA TÉCNICA
La modificación fundamental de la técnica psicológica para un paciente somáticamente enfermo, lo constituye el abordaje diagnóstico inicial (Patobiográfico), porque difiere de las habituales dos o tres entrevistas previas al tratamiento psicoterapéutico. De dicho método, sus alcances y resultados publicamos en 1998 “Estudio Patobiográfico. Reflexiones de 8 años de experiencia desde la práctica y la teoría”. (40)
En esta ocasión sólo reiteramos que el método biográfico es un modo de análisis del material del paciente, un método realizado en equipo, un fenómeno puntual que tiene un tiempo limitado y responde a la urgencia habitual del trastorno orgánico, intentando comprender el significado de la enfermedad orgánica inserta en el contexto actual e histórico del paciente. Su objetivo es lograr una efectividad terapéutica inmediata que incida favorablemente en la evolución de la enfermedad.
El encuadre del proceso no difiere esencialmente del modo de abordaje de otras patologías. En relación a frecuencia, diván, frente a frente, interpretación de contenido o transferenciales, no habría modificaciones sustanciales en la técnica psicoanalítica habitual. Existen algunos matices dados por factores inherentes a la condición de enfermedad orgánica y a los contenidos específicos del simbolismo de la misma.
En cuanto a la condición de enfermedad los elementos que complejizan al encuadre, están dados por la posibilidad de trabajar no sólo en consultorio, sino en domicilio o internación para no interrumpir el proceso terapéutico. Comprender la enfermedad orgánica como un síntoma, es pensarla también como una resistencia, motivo por el cual interrumpir un proceso en esas situaciones (salvo una gravedad extrema que imposibilite el diálogo) es hacer alianza con la misma. Desde nuestra perspectiva a mayor gravedad somática mayor gravedad anímica inconsciente, por lo tanto sostener el proceso terapéutico es habilitar la expresión verbal y conciente, lo que contribuye a la modificación y evolución favorable de los síntomas orgánicos.
Sabemos que por el tipo de síntoma estos pacientes demandan necesariamente una atención médica ambulatoria u hospitalaria, en algunos casos de un solo técnico y en otros multidisciplinario. De todas formas es habitual que por lo menos un médico tratante asuma un rol protagónico central en la vida del enfermo. En nuestra experiencia tanto en tratamientos con pacientes internados como en consultorio, hemos visto que adecuadamente integrado más que un factor perturbador del encuadre el médico es alguien de ayuda por múltiples motivos. No sería posible en este trabajo trasmitir toda la expe¬riencia en ese sentido pero trataremos de resumirlo: a) La inclusión del médico no supone una presencia física simultánea, sino una complementariedad del discurso, pero con roles defini¬dos, b) Creemos que el paciente necesita de esta relación con su médico no sólo por la demanda corporal de su afección, sino también como un interlocutor complementario para que podamos comprender la expresión patológica de su síntoma, cuando éstos funcionan como signos, requiriendo por lo tanto un diagnóstico que el médico puede realizar y él no, c) Desde nuestra óptica el discurso deI médico es parte deI material a decodi¬ficar porque el médico aporta desde su lectura somática, el correlato corporal deI significado inconciente, d) Que él o los médicos y el psicoanalista puedan comunicarse entre sí, entraña implícitamente para el paciente la captación de que lo que le sucede es un hecho vital total y que todos aportan junto con él diferentes perspectivas para comprenderlo, e) La clara función deI terapeuta es un factor sostenedor de estas variables deI encuadre, en lo que refiere a la esencia de su condición de tal: la comprensión de los significados inconsciente del drama vital que trasmite el paciente sea cual sea el material somático en el que se expresen y el contexto en el que se desplieguen.
Habitualmente denominamos "material" al objeto de nuestra interpretación psicoanalítica. Según el diccionario es un adjetivo derivado de materia.
Si nos detenemos en los significados de la palabra materia vemos que el dic¬cionario nos presenta dos acepciones del término "aparentemente" opuestos:
1) Realidad físico-química en cuanto a sustancia corpórea impenetrable que com¬ponen los cuerpos, opuesto a sustancia espiritual. (44)
2) Desde una perspectiva filosófica, como algo opuesto a la forma, determinado por éste pero indeterminado en sí mismo, elemento potencial, que una activi¬dad recibe y elabora ulteriormente (materia de ciencia, arte o pensamiento) (44)
Decíamos aparentemente opuestos porque todas las ciencias se nutren de exis¬tentes materiales que se elaboran, en nuestro caso interpretar es elaborar.
No hay ningún discurso verbal que no sea parte de un existente material huma¬no o sea una persona.
Habitualmente homologamos material del paciente a discurso verbal, esta equi-valencia errónea se ha transformado en una suerte verdad que muchas veces opera como prejuicio en detrimento de todo lo que también es material en una sesión psi-coanalítica.
El psicoanálisis ha ido ampliando lo que consideraba "material" y es así que se incorpora el juego, los actings de diferentes tipos, los accidentes y agrega¬ríamos el síntoma orgánico. Si bien esto es así creemos que aun hoy solo nos ma¬nejamos con una mínima parte de lo que el encuentro analítico con un paciente nos ofrece como material.
Dentro del material que nos proporciona el paciente está el material somático que nos puede provenir por diferentes vías:
1) Material somático que trae el paciente.
a) Las palabras del paciente, que hacen referencia a sus sensaciones somáti¬cas.
b) Alteraciones somáticas percibidas por él que no se acompañan de sensaciones.
2) Material somático captado por nosotros:
a) Lo que percibimos del soma del paciente
b) Lo que experimentamos somáticamente en la contratransferencia.
Cesio incluye también el material somático inferido, a partir del material somático manifiesto, que correspondería a lo que está sucediendo en el interior del sujeto a nivel célulo-humoral (8)
A medida que avanzamos desde temas como el encuadre hacia la interpretación o la transferen¬cia, se nos dificulta la posibilidad de sistematizar o generalizar conceptos.
Seguramente esta es una dificultad inherente al tipo de técnica que es el quehacer psicoanalítico y en el intento de trasmitirlo no siempre se pueden reflejar los aspectos más inéditos y creativos de nuestra tarea que se dan en el arte - técnica de la interpretación y la contratransferencia.
La interpretación es el instrumento terapéutico privilegiado del psicoanáli¬sis sin embargo las cualidades operativas de la misma siguen siendo en gran par¬te desconocidas, y es una" suerte de "arma mágica". (35) Los síntomas como produc¬to del poder patógeno de contenidos reprimidos, hallarían en la interpretación una vía para modificar las resistencias operantes, develando los significados in¬concientes, que al emerger a la conciencia provocan movimientos en las cadenas de representaciones y afectos capaces de modificar un proceso somático.
Si bien sabemos que el comprender significados opera transformaciones y cambios en los procesos patológicos, no asistimos habitualmente a todos los cambios que desearíamos. Como decíamos desconocemos aun mucho en la génesis de las patolo-gías. Nos movemos sobre supuestos de nuestra teoría, guiados por el material clínico de los pacientes, donde no existirían criterios de veracidad o falsedad invocables más que los resultados del propio proceso, avalado por las asociacio¬nes del paciente.
Interpretar es inferir, la validez que le conferimos a las inferencias care¬cen de la reglamentación de otras técnicas ya que se centran sobre lo irrepetible y nada sistematizable del encuentro analítico, donde el arte como "obrar humano inteligente y libre" tiene una participación privilegiada.
La interpretación analítica no es la única forma de interpretar. El ser hu¬mano realiza una interpretación toda vez que devela un sentido desconocido en un hecho. ¿Por qué interpretar? Todorov dice: "si un discurso existe es porque debe haber una razón para ello", podríamos pensar que todo lo existente posee un sentido por algo o para algo está ahí. Tal vez esta manifestación tenga un cierto carácter de fe o dogma, pero como dice el mismo Todorov: "resulta casi imposible establecer que un enunciado no autoriza la interpretación". (43 pág. 28-29)
El objeto de nuestra interpretación es el material del paciente. En el caso de un paciente con una afección orgánica, el material cuyo contenido latente debe¬mos develar es entre otros el síntoma somático. Esto no significa que todas las interpreta¬ciones en el curso de un tratamiento giren en torno al síntoma, ya que en esta como en cualquier otra situación resultaría valido el "concepto de punto de urgen¬cia". (4)
En lo que hace a la interpretación deI síntoma, orgánico hay dos claras posturas: quienes no le confieren simbolismo desarrollan una tarea psicoanalítica basada en intervenciones mas que en verdaderas interpretaciones (6), para quienes pensamos que el síntoma posee un sentido, cabría la interpretación psicoanalítica de pleno derecho. (11)
Pero en la interpretación deI síntoma orgánico habría características especiales. En la segunda hipótesis fundamental deI psicoanálisis Freud homologa lo somático a lo psíquico genuino, pero solo al ser comprendido e interpretado adquiere un sentido, presentándosenos entonces como fenómeno psíquico actual, es decir lo somático adquiere el carácter de psíquico cuando comprendemos su significado. (11 pág. 998)
Si la experiencia clínica nos muestra que lo reprimido es un afecto, la interpretación estará dirigida a la nominación de ese afecto, así como a la comprensión de las dificultades que de la historia del paciente resignificadas en el aquí y el ahora hicieron intolerable la vivencia del mismo.
Freud define "las transferencias como recreaciones o reediciones de mociones o fantasías, siendo lo característico la sustitución de una persona anterior por la persona deI médico" (16 c, pag.101). Esta conexión con la persona deI médico es catalogada por Freud como un "falso enlace".
Las transferencias y contratransferencias representan dos componentes de una unidad dándose vida mutuamente y creando la relación interpersonal de la relación analítica. (32)
En todo proceso analítico la transferencia ocupa un lugar esencial, pero creemos que en el tratamiento deI paciente con una afección orgánica, el uso que se hace de ella en la interpretación de significados es fundamental.
Presentaría características específicas, dado que la "reacción afectiva deI analista tiene una correspondencia unívoca con aquel particular afecto que se ha desestructurado en su clave de inervación y que dio como resultado un síntoma corporal-correlato de una fantasía inconciente, cuyo sentido psicológico es específico" (30 pág. 1041)
Si el terapeuta es capaz de comprender el significado deI síntoma de un paciente, es porque, es capaz de vivenciar lo que él no puede sentir, o sea ese particular afecto que impedido de su descarga normal, se expresó en su equivalente somático.
El terapeuta se ofrece para “enlazar” lo que él es capaz de vivenciar y por lo tanto nominar con lo que el paciente está expresando en el síntoma.
Esto requiere una particular actitud y aptitud deI analista para integrar las vivencias afectivas contratransferenciales, integrando los elementos que a la comprensión del simbolismo corporal le brinda su sustento teórico.
Nuestra tarea continua en esta ruta porque "el ejercicio de la practica psicoanalíti¬ca, fortalece paulatinamente la convicción de que la enfermedad somática no posee una existencia independiente de las vicisitudes de la vida inconciente". (9 pág.225)
Gladys tato
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* Este trabajo es una versión modificada y actualizada de: (1993) “Ensayo sobre el tratamiento psicoanalítico del paciente con afecciones orgánicas. Teoría de la técnica”, Anuario de psicosomática, T. II, Vol. III, Roca Viva, Montevideo.
Fue publicada en “Cuerpo y Subjetividad”. Psicolibros Universitario. Noviembre 2007. Montevideo. Uruguay